Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации
Первомайского района
города Пензы по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача свидетельства
о регистрации уставов ТОС"

                                    Главе администрации
                                    Первомайского района города Пензы
                                    от ____________________________________
                                    _______________________________________
                                    (Ф.И.О.,  адрес  места  жительства,
                                    контактные телефоны уполномоченного
                                    лица (руководителя комитета/совета ТОС)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны
                               председателя
___________________________________________________________________________
  учредительного собрания (конференции) либо руководителя исполнительного
___________________________________________________________________________
    органа создаваемого территориального общественного самоуправления)
в  соответствии  со  статьей  27  Федерального  закона  "Об общих принципах
организации  местного  самоуправления  в  Российской Федерации", статьей 11
Устава   города   Пензы   представляет   документы  на  регистрацию  Устава
территориального общественного самоуправления "__________________________".
                                                     (наименование)

    Дата создания на учредительном собрании (конференции) ________________.
    Название  и  место  нахождения  исполнительного органа территориального
общественного самоуправления ______________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (название, почтовый адрес, телефон)

Приложение:
    -  протокол  учредительного собрания, конференции, содержащий решение о
создании территориального общественного самоуправления;
    -  прошнурованный, пронумерованный Устав территориального общественного
самоуправления в трех экземплярах;
    -  копия  решения  Пензенской  городской  Думы  об  установлении границ
территории,   на   которой   осуществляется   территориальное  общественное
самоуправление.

Подпись руководителя ТОС
(уполномоченного лица)                               ________________
                                                         (подпись)

______________
     (дата)